Die Krankheit der Kassen
Wettbewerb nur als Dekoration? Tim van Beveren zerlegt das deutsche Kassen-System im Vergleich zu Frankreich und zeigt, was echte Reformen bringen würden. ⚖️
Deutschland ist ein Land, das sich für effizient hält. Wir normieren Steckdosen, Feinstaub, Eiergrößen und die Krümmung von Verwaltungsvorgängen mit einer Hingabe, als hinge das komplette Abendland an der richtigen Formularnummer. Aber ausgerechnet dort, wo jeden Monat Milliarden durch ein solidarisches System rauschen, leisten wir uns ein Kuriositätenkabinett: 93 gesetzliche Krankenkassen.
Nicht drei. Nicht fünf. Nicht zehn. Dreiundneunzig Körperschaften, Vorstände, Verwaltungsräte, Niederlassungen, Pressestellen, Internetauftritte, Werbebudgets, Bonusprogramme, Hotlines und Mitgliederzeitschriften. Ein föderales Ballett der Beitragsgelder, in dem jede Kasse dem Versicherten erklärt, sie sei ganz anders als die anderen – während sie im Kern dieselben gesetzlichen Leistungen finanziert, dieselben Ärzte bezahlt, dieselben Krankenhausrechnungen reguliert und dieselbe Gesundheitskarte ausgibt.
Die Zahl ist amtlich: Der GKV-Spitzenverband verzeichnet zum 1. Januar 2026 exakt 93 gesetzliche Krankenkassen. 1970 waren es noch 1.815, 1990 noch 1.147, im Jahr 2000 noch 420. Das klingt nach Fortschritt. Es ist aber nur die halbe Wahrheit. Ein absurdes System wird nicht dadurch vernünftig, dass es früher noch absurder war.
Die Frage lautet also nicht: Darf es Wettbewerb geben? Die Frage lautet eher: Wie viel Theaterkulisse braucht ein Pflichtsystem, bevor man es endlich beim Namen nennt: organisierte Selbstbeschäftigung auf Kosten der Beitragszahler?
Man glaubt es kaum, aber die Bundesregierung beginnt, die Frage bereits selbst zu stellen. Bundesgesundheitsministerin Nina Warken (CDU) ließ in diesem Frühjahr öffentlich erkennen, dass man über die Zahl der Krankenkassen nachdenken könne. Weiter gegangen ist CDU-Generalsekretär Carsten Linnemann, der Anfang 2025 für eine drastische Reduzierung plädierte: Zehn Krankenkassen reichten vollkommen aus. Der SPD-Gesundheitspolitiker Christos Pantazis formulierte im Deutschlandfunk ähnlich: »Man braucht keine 90 Krankenkassen; ein halbes bis maximal ein Dutzend reichen.«
Das ist politisch bemerkenswert. Hier nörgelt nicht mehr der Stammtisch, sondern die Mitte der Regierungsparteien spricht aus, was jeder Beitragszahler beim Blick auf die Lohnabrechnung längst ahnt: Vielleicht ist die deutsche Krankenkassenlandschaft nicht Ausdruck von Vielfalt, sondern von institutioneller Selbstvermehrung?
Der Vergleich mit Frankreich ist für Deutschland besonders unangenehm, weil er eine einfache Frage stellt: Warum braucht die Bundesrepublik 93 gesetzliche Krankenkassen, wenn Frankreich seine gesetzliche Krankenversicherung im Kern zentral organisiert? Frankreich hat die Assurance Maladie – eine zentral organisierte Pflichtversicherung ohne konkurrierenden Kassenmarkt. Vor Ort arbeiten Versicherte mit départementalen Kassenstellen zusammen, den Caisses primaires d’assurance maladie (CPAM). Doch eine regionale Ausführungsstelle ist keine konkurrierende Krankenkasse.
Frankreich hat Verwaltung. Deutschland hat Verwaltung plus Wettbewerbskulisse. Deutschland hat 93 Kassenidentitäten, 93 Selbstbehauptungen, 93 Apparate, die alle denselben Satz in unterschiedlichen Farben plakatieren: Wir sind unverzichtbar.
Natürlich kennt das französische System eigene Schwächen: Zuzahlungen, private Zusatzversicherungen, regionale Versorgungsengpässe. Frankreich ist keine Blaupause – es ist eine Entzauberung. Aber es beweist, dass man gesetzliche Krankenversicherung nicht als künstlichen Binnenmarkt inszenieren muss.
Wettbewerb ist sinnvoll, wo Kunden echte Wahlfreiheit haben, wo Anbieter unterschiedliche Produkte anbieten und wo der Markt schlechte Leistungen bestraft. Die gesetzliche Krankenversicherung ist aber kein normaler Markt. Der Leistungskatalog ist weitgehend gesetzlich bestimmt. Der Versicherte kann die Kasse wechseln – aber nicht aus der Pflichtarchitektur aussteigen. Er wählt nicht zwischen verschiedenen Krankenversicherungswelten, sondern zwischen verschiedenen Verwaltungsoberflächen desselben Systems. Das ist kein echter Markt. Das ist Wettbewerb als Dekoration.
Die Finanzkommission Gesundheit beziffert die Nettoverwaltungsausgaben der Krankenkassen 2025 auf rund 13,3 Milliarden Euro, etwa vier Prozent der gesamten GKV-Ausgaben. Das ist viel Geld. Aber es ist nicht der eigentliche Brandherd. Leistungsausgaben, Krankenhausfinanzierung, Arzneimittel, Demografie und Fehlanreize wiegen schwerer. Wer die Kassenanzahl zum zentralen Kostentreiber erklärt, übertreibt. Aber wer die Strukturfrage deshalb für irrelevant erklärt, schützt genau jene Komfortzone, in der sich das System seit Jahrzehnten eingerichtet hat.
Österreich hat die Probe aufs Exempel gemacht: Dort wurden 2020 mehrere Gebietskrankenkassen zur Österreichischen Gesundheitskasse zusammengeführt. Die versprochenen Einsparungen blieben aus. Fusion allein spart nichts. Schlechte Fusion verteuert sogar. Wer aus 93 Kassen drei macht, aber jede alte Struktur als Landesdirektion oder »regionale Serviceeinheit« konserviert, hat am Ende kein reformiertes System geschaffen – sondern ein Verwaltungsmonster mit neuem Briefkopf.
Zwischen dem französischen Modell und dem österreichischen Scheitern liegt die deutsche Aufgabe. Frankreich zeigt, dass es anders geht. Österreich zeigt, wie man dabei trotzdem versagt.
Strukturreformen haben nicht nur fiskalische, sondern moralische Bedeutung. Ein System, das Solidarität verlangt, muss selbst sichtbar sparsam sein. Es kann nicht von Versicherten Opfer verlangen und zugleich seine eigene Struktur als unantastbare Vielfalt verklären. Deutschland braucht keine 93 gesetzlichen Krankenkassen. Ob drei, fünf oder zehn das richtige Ziel sind, ist eine technische Frage. Dass 93 zu viele sind, ist längst eine politische, ökonomische und moralische zugleich.
Oder mit anderen Worten: Frankreich hat eine Republik. – Deutschland hat 93 Kassenfürstentümer mit Versichertenanschluss.
